【カンボジア】ご旅行参加申込書

*こちらの赤い印は必須項目になります。
・カンボジアe-visa申請の際、パスポートコピー(画像)と証明写真が必要になります。必ず添付いただきますようお願い致します。

ご出発日 *
漢字氏名 *
パスポートローマ字氏名 *
性別 *
生年月日 *
郵便番号 * ※ハイフンなしで7桁の数字を入力してください。
住所 *
マンション名など
携帯電話番号 * - - ※携帯電話をお持ちでないお客様は固定電話の電話番号をご入力ください。
メールアドレス * ※携帯電話以外のメールアドレスを極力ご記入ください。
メールアドレス(確認用) *
緊急連絡先氏名 *
続柄 *
緊急連絡先電話番号 * - -
パスポートコピー *

※10Mバイト以下/jpg,jpegのいずれかの形式で添付してください。

×
証明写真 *

※10Mバイト以下/jpg,jpegのいずれかの形式で添付してください。
※白い壁の前で自撮りしたスマートフォンの写真でも問題ございません。

×
通信欄 アレルギーや持病・ツアーに関するご質問がございましたらご記入ください。